Episiotomia: quando ela é necessária e quando não é?

Você sabe o que é episiotomia? Será que esse procedimento acontece em qualquer parto? Como isso é feito? De maneira geral, alguns questionamentos ficam borbulhando na cabeça de quem vai dar à luz e é essencial acabar com essas dúvidas.

Em suma, não é algo com que você deve se preocupar, pois, deveria acontecer apenas quando extremamente necessário e com a sua autorização. Continue acompanhando a postagem e entenda tudo sobre o assunto.

Afinal, o que é episiotomia? Entenda

A episiotomia é um corte bem pequeno feito no períneo, a área entre o ânus e a vagina, com o propósito de aumentar o canal de parto. O procedimento é cirúrgico e é realizado na parte final do segundo estágio do trabalho de parto para que a passagem do bebê seja bem mais fácil.

Em outras palavras, é o corte que auxilia a abertura vaginal no momento em que a cabeça do bebê está pronta para descer. Sobretudo, é uma forma de evitar prejuízos graves no períneo.

Ainda que essa técnica seja usada em muitos partos normais para não deixar o rompimento da pele ocorrer, algo que pode acontecer com o esforço do parto, hoje em dia, conforme explica a Federação Brasileiras das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, a episiotomia não deve ser feita rotineiramente.

Contudo, em alguns cenários, a episiotomia é uma recomendação dos médicos especialistas, o obstetra deve fazer a indicação da episiotomia de maneira seletiva, quando for imprescindível.

Tipos de Episiotomia: mediana (na linha média em direção ao ânus) e médio-lateral (no desenho realizada para o lado direito).

A “tradição” da episiotomia

Por muito tempo, a episiotomia foi realizada rotineiramente para ajudar a prevenir lacerações vaginais mais extensas durante o parto. Além disso, como o corte da episiotomia tem bordas mais lisas, a sua cicatrização, em geral, é melhor do que o de uma laceração que pode ocorrer naturalmente durante o parto. O procedimento também foi pensado para ajudar a preservar o suporte do tecido muscular e conjuntivo do assoalho pélvico.

Hoje, no entanto, pesquisas sugerem que as episiotomias de rotina não previnem esses problemas, afinal. Atualmente a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que durante o parto a prática da episiotomia não seja realizada de maneira rotineira.

O que ocorre quando a episiotomia não é feita?

Na maioria das vezes em que a episiotomia não é feita, nada irá ocorrer! Sim, nada. Entretanto, apesar do parto ser um processo fisiológico ele também tem alguns riscos, como naturalmente ocorre em qualquer aspecto da nossa vida.

Eventualmente um pequeno “rasgo” irá ocorrer caso não exista elasticidade suficiente da pele e do tecido muscular. Estes “rasgos” recebem o nome técnico de laceração. A laceração, na maioria das vezes, deve ser vista como parte do processo natural do nascimento.

Os riscos envolvidos em uma laceração espontânea do períneo são:

• Infecção durante a fase de cicatrização, embora uma boa higiene seja normalmente suficiente para evitar isso;
• Sangramento, muitas vezes bem menor que o provocado por uma episiotomia de rotina;
• Um pequeno risco de laceração de terceiro ou quarto grau, mas isso raramente ocorre com lacerações naturais onde não há episiotomia;
• A necessidade de pontos (sutura), geralmente menos do que após uma episiotomia;
• Danos nos nervos e tecidos, se uma laceração ocorrer em direção à uretra.

As lacerações são ainda dividas (ou graduadas) conforme a sua gravidade e os tecidos que acometem, conforme podemos ver abaixo:

• Lacerações de 1º grau: são superficiais acometendo apenas a mucosa da vagina e, muitas vezes, não necessitam de pontos, pois cicatrizam sozinhas;
• Lacerações de 2º grau: são um pouco mais profundas, acometendo parte de tecido muscular, e normalmente precisam de pontos para ajudar na cicatrização;
• Lacerações de 3º e 4º graus: são lesões que caminham em direção ao ânus, acometendo esfíncter e mucosa anal, respectivamente. A aproximação dos tecidos é realizada com pontos por um profissional capacitado, com cuidado rigoroso no pós-parto.

Tipos de Laceração Perineal

Quais são os riscos da episiotomia?

A episiotomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns no mundo. Entretanto, embora seja considerado por alguns como um pequeno “pique”, ainda é uma incisão cirúrgica. E, como em todos os procedimentos, existem riscos. É importante conhecer os riscos para que você possa decidir se os benefícios do procedimento superam os riscos potenciais. Os riscos de uma episiotomia incluem:

• Infecção;
• Sangramento;
• Danos ao tecido muscular, devido a uma ruptura de terceiro ou quarto grau que podem ocorrer mesmo após a episiotomia;
• Incontinência urinária, devido a uma laceração mais profunda, especialmente de quarto grau;
• Cura pós-natal mais prolongada;
• Danos nos nervos;
• Dor, desconforto e inchaço;
• Necessidade de pontos, muitas vezes mais do que o necessário para lacerações naturais;
• Relações sexuais dolorosas, devido ao tecido cicatricial resistente após a cura.

O que é melhor, a laceração natural ou a episiotomia?

As evidências atuais não suportam o uso de episiotomia de rotina. Na maioria das situações, se ocorrer alguma larecação, a laceração tem menos riscos e geralmente cicatriza melhor.

A episiotomia de rotina aumenta o risco de lacerações graves e danos a longo prazo no períneo, na vagina, no assoalho pélvico e no esfíncter anal.

Uma episiotomia raramente tem benefícios sobre uma laceração natural. Há duas exceções: no caso de emergência médica, onde o bebê precisa nascer rapidamente; ou onde uma laceração natural pode ocorrer em direção à uretra.

Quando a episiotomia é necessária? Descubra

Em geral, o médico irá realizar a episiotomia apenas em alguns casos, ok? Entretanto não é possível muitas vezes definir previamente quais serão os casos que necessitarão de episiotomia. Em geral a episiotomia é indicada nas seguintes situações:

• Quando há sofrimento fetal;
• Quando a evolução do trabalho de parto não é adequada (parto distócico);
• Quando há risco de grandes lacerações espontâneas que poderiam acometer uma grande extensão do períneo ou atingir o intestino;
• Quando o feto for prematuro;
• Quando o peso estimado do bebê for superior a 4 kg;
• Quando há suspeita da possibilidade de distócia de ombro;
• Quando o parto necessitar da ajuda de fórceps ou vácuo-extrator.

Ou seja, em situações diferentes das listadas acima, a episiotomia não é necessária. Portanto, é algo para ser realizado unicamente em último caso e isso só acontece quando o bebê está perto de sair, quando está “coroando” (fase em que a cabeça do bebê está quase saindo da vagina da mãe).

Atualmente os médicos residentes são treinados para não realizar episiotomia de rotina. Portanto espera-se que gradativamente as taxas de partos sem episiotomia venha progressivamente caindo.

O processo de fazer ou não a episiotomia

Acima de tudo, a episiotomia é algo que a equipe de médicos vai decidir ao decorrer do parto. Contudo, a pessoa deve concordar com tal procedimento e idealmente é importante dar o consentimento previamente para a realização ou não da episiotomia.

Entretanto note que algumas das indicações de episiotomia só podem ser de fato analisadas quando o bebê estiver nascendo, portanto o ideal é você procurar um médico obstetra de sua confiança para fazer seu parto. Ele deverá usar as melhores evidências científicas para determinar se durante o nascimento do seu bebê intervenções como a realização da episiotomia são de fato ou não necessárias.

Como esse procedimento é feito?

A episiotomia deve ser realizada apenas após a dilatação total do colo uterino, quando o feto encontra-se no período expulsivo. Antes do corte, é feita uma anestesia local, igual a que fazemos no dentista.

A técnica mais recomendada para esse procedimento é a mediolateral. Nesse caso, é feito um pequeno corte na parte lateral da área do períneo, consequentemente, a possibilidade de rompimento da região do ânus é bem menor.

Há também a possibilidade de se fazer a episiotomia na região medial, entre a vagina e o ânus, entretanto esta técnica não é a mais utilizada pois o risco de lesões acometendo o esfíncter anal ou mesmo a mucosa do intestino é maior.

Como é suturada a episiotomia: primeiro a mucosa vaginal (a), depois a camada muscular (b) e por último ocorre o fechamento da pele (c).

Dá para evitar a episiotomia?

A massagem perineal, ou seja, a massagem da região muscular por onde o feto irá passar na pelve pode ajudar a amolecer os tecidos, fazendo com que o risco de lacerações seja menor.

O uso de compressas quentes durante o segundo estágio do trabalho de parto também pode ajudar a evitar lacerações.

Além disso a prática exercícios para fortalecer a musculatura do períneo, conhecidos como exercícios de Kegel, ajudam a fazer com que a pelve tenha uma maior resistência, evitando assim os riscos de grandes lacerações e a necessidade de uma incisão para aumentar o canal vaginal.

Durante o período expulsivo, tente ficar na posição vertical e deixe a gravidade ajudar. Escolher uma posição diferente da deitada de costas, como ajoelhada de quatro ou deitada de lado, pode ajudá-la a dar à luz sem a necessidade de uma episiotomia. Entretanto algumas posições de agachamento profundo, no entanto, podem aumentar a probabilidade de lacerações.

Converse com seu médico obstetra durante o pré-natal sobre os seus desejos e expectativas para o parto. Assim vocês poderão trabalhar juntos para reduzir a necessidade da episiotomia.

Autor:

Dr Rafael Bruns

Médico formado pela PUC-PR, com doutorado pela UNIFESP-SP. Atua em medicina fetal e cirurgia fetal. É professor da UFPR.