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A cirurgia fetal, também conhecida como cirurgia intrauterina ou pré-natal, é o ramo da medicina fetal que utiliza uma série de técnicas cirúrgicas para tratar defeitos congênitos e problemas enquanto o bebê ainda está na barriga da mamãe. Existem três tipos principais de cirurgia fetal: a cirurgia a céu aberto, a cirugia fetoscópica minimamente invasiva e as terapias percutâneas.
Mão da Esperança. Foto tirada por Michael Clancy mostra Samuel Alexander Armas enquanto ainda um feto estendendo a sua mão pela abertura no útero de sua mãe e tocando o dedo do cirurgião durante uma cirurgia fetal aberta para mielomeningocele.
Os primórdios da cirurgia intrauterina
O procedimento chamado amniocentese foi o primeiro procedimento que abriu o caminho para a intervenção fetal. A amniocentese consiste basicamente da introdução de uma agulha dentro da cavidade uterina para retirar ou introduzir algum fluido. O primeiro relato de uma amniocentese foi em 1881 na Alemanha, onde foi usada para retirar líquido amniótico em um caso de polidrâmnio. Décadas depois a amniocentese foi utilizada como um método de diagnóstico para avaliar casos de isoimunização Rh, determinar o sexo fetal e algumas doenças hereditárias. Como principais benefícios da introdução deste procedimento no pré-natal podemos citar:
- Permitiu o tratamento do excesso de líquido amniótico (chamado de polidrâmnio);
- A possibilidade de analisar o líquido amniótico;
- Abriu o caminho para transfusão sanguínea pré-natal.
Tudo isso permitiu um grande avanço para a medicina fetal. Em meados da década de 60 e com o advento do ultrassom na década de 70, a técnica evoluiu bastante. Inclusive desenvolveu-se o tratamento da anemia fetal. Usando a técnica da amniocentese para ter acesso ao feto e seu cordão umbilical, que agora podiam ser vistos pelo ultrassom, foi possível a realização de transfusões sanguíneas intra-uterinas.
Fetoscopia: uma janela para o claustro uterino
Já no fim da década de 70 houve o desenvolvimento da técnica de fetoscopia. A fetoscopia consiste na introdução de uma pequena câmera de vídeo na cavidade uterina para poder observar o feto. Além disso a fetoscopia permitiu a obtenção de amostras de pele fetal para estudos.
Imagem do feto ainda no útero da mãe, obtida em uma cirurgia por fetoscopia.
Inicialmente ela foi utilizada em fetos previamente a realização da interrupção da gravidez para estudo de factibilidade da técnica e era considerada um risco para o feto e para a mãe. A técnica e as indicações do procedimento evoluíram bastante em 1986, quando um artigo foi publicado detalhando os procedimentos para a obtenção de amostras de sangue fetal, pele, fígado, amostras de tumores e de vilosidades coriônicas.
As primeiras intervenções em seres humanos
Em 1981 o Dr. Michael Harrison realizou a primeira cirurgia fetal em seres humanos. Um problema chamado válvula de uretra posterior impedia o feto de urinar, promovendo dilatação da bexiga e rins fetais. Então como tentativa de tratamento para estes casos foi realizada uma derivação vésico-amniótica. Um pequeno cateter é colocado na bexiga e na bolsa amniótica. Como a urina não consegue sair pela uretra que está fechada, ela acaba saindo pelo cateter. Em 1987 uma série de 57 casos desse tipo de cirurgia foi publicada.
Em 1988 um artigo semelhante falando sobre o derivação ventrículo-amniótica foi publicado. Este procedimento foi utilizado em casos de hidrocefalia, colocando o cateter no ventrículo lateral e drenando o excesso de líquido para a cavidade amniótica.
Nos dois tipos de tratamento descritos acima houver casos de sucesso e complicações. Isto fez com que novos estudos fossem recomendados para melhor esclarecer sobre a eficácia destes tratamentos.
A cirurgia fetal endoscópica
Atualmente a cirurgia fetal endoscópica (fetoscopia) mais feita no mundo é para o tratamento da transfusão feto-fetal. A transfusão feto-fetal ocorre nas gestações gemelares quando os fetos dividem a placenta. Nestes casos pode haver uma anastomose artéria-venosa que “retira” sangue de um dos bebês e “leva” o sangue para o outro bebê. Esta doença é extremamente grave e possui uma mortalidade muito alta.
Em outubro de 1988, o Dr. Julian E. De Lia, realizou a primeira ablação fetoscópica a laser de anastomoses placentárias. Um procedimento aonde uma ótica de 3,5 mm identifica os vasos sanguíneos que fazem anstomoses entre os gêmeos e então realiza a ablação destas anastomoses por meio de um laser. O resultado é a separação do fluxo sanguíneo dos bebes. Mais um grande passo para a medicina fetal! Este procedimento deu uma nova esperança a inúmeras gestantes cujo pré-natal foi complicado por transfusão feto-fetal.
Primeira Cirurgia Fetal para Transfusão Feto-Fetal realizada em 1988 na Universidade de Utah. Fonte: https://www.facebook.com/TTTSFoundationConference2012/
As primeiras cirurgias fetais por endoscopia para tratar a transfusão feto-fetal foram feitas no Brasil em 2001.
Além da cirurgia endoscópica para a transfusão feto-fetal, também é possível tratar a hérnia diafragmática congênita. Para isto um pequeno balão é colocado na traquéia do feto antes de 29 semanas. Este balão provoca a oclusão da traquéia fazendo com que o líquido secretado pelos pulmões se acumule. Isto faz com que os pulmões sejam expandidos. Antes do parto o balão é então retirado. A oclusão temporária provocada pelo balão faz com que os pulmões cresçam, melhorando a chance de sobrevida do concepto.
A medicina fetal cresceu muito com os procedimentos invasivos. Esta especialidade deixou de ser um mero expectador dos problemas fetais e passou a cuidar de uma maneira muito mais abrangente da saúde do feto. O pré-natal feito pela medicina fetal deixou de ser apenas diagnóstico e passou para um momento de intervenção na saúde fetal.
A Cirurgia Fetal a Céu Aberto
Em 1991 a UCSF descreveu sua experiência de 8 anos com cirurgia fetal a céu aberto com 17 casos. As indicações incluíram hidronefrose bilateral grave, hérnia diafragmática congênita, teratoma sacrococcígeo e malformação adenomatóide cística congênita. Em todos estes casos a cirurgia fetal apenas era indicada quando o problema era extremamente grave e a chance de sobrevida do feto era virtualmente zero. Ou seja, a cirurgia era reservada para os casos aonde o prognóstico era muito ruim.
A mielomeningocele, apesar de ser um problema bastante grave, na maioria das vezes não é letal. A sua correção no pré-natal tinha potencial para melhorar o prognóstico, entretanto a tentativa de corrigir a mielomeningocele durante a gestação demorou um pouco mais, pelos grandes riscos impostos pela cirurgia.
O estudo sobre a cirurgia fetal para mielomeningocele
Em fevereiro de 2003, o National Institutes of Health iniciou o Management of Myelomeningocele Study (MOMS). Este estudo tinha como objetivo identificar se a cirurgia fetal para mielomeningocele trazia benefícios ou não. Três centros (Vanderbilt University, Children’s Hospital of Philadelphia e University of California at San Francisco) foram escolhidos para participar do estudo de 183 fetos que foram randomizados, 91 para reparo fetal e 92 para reparo pós-natal. O estudo levou 8 anos para ser concluído a um custo de US $ 22,5 milhões. Em 2011 o resultado do estudo foi publicado e o benefício foi tão evidente que o estudo foi interrompido antes de incluir o número da casos planejado.
No Brasil os primeiros casos de mielomeningocele foram operados em São Paulo pelo Prof. Moron no ano de 2004. Atualmente no Brasil existem diversas equipes que operam mielomeningocele no pré-natal por diferentes técnicas, a céu aberto e por endoscopia. Hoje está claro que o melhor momento para a correção deste problema é quando o feto ainda está no ventre da mãe. Isto permite que as lesões sobre a medula sejam menores no momento do nascimento.
Em que situações a cirurgia intrauterina é indicada?
Em que pese a história da cirurgia fetal ser cheia de percalços, hoje é uma área em bastante desenvolvimento. Algumas situações atualmente podem ser tratadas pela cirurgia fetal, vejamos algumas delas. Você pode clicar nos links abaixo para ver mais informações sobre estas doenças e como podem ser tratadas:
- Mielomeningocele
- Transfusão Feto-Feto
- Hérnia Diafragmática Congênita
- Válvula de Uretra Posterior
- Derrames pleurais
- Anemia Fetal
Além dessas doenças algumas outras situações mais raramente também podem receber algum tipo de abordagem intra-uterina ou na hora do parto. Se você tem alguma dúvida se a cirurgia fetal pode ser aplicada em um caso em particular converse com um especialista em medicina fetal.
Em 2020 a Netflix e a BBC lançaram uma série de documentários sobre cirurgiões que estão a frente de seu tempo. No primeiro episódio retrata-se a vida e o trabalho do Professor Kypros Nicolaides um dos pioneiros e mais renomados médicos que fazem cirurgia fetal. O nome do documentário é Cirurgiões Inovadores.
Referências
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